Administración de dosis equivocadas: más común de lo que se cree
22 noviembre, 2021 por
Administración de dosis equivocadas: más común de lo que se cree
BIG.LAT
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Los sistemas de notificación de incidentes son clave para identificar y aprender de los eventos adversos y los errores médicos. Esto incluye los errores en la medicación, particularmente en la administración de dosis equivocadas. La tecnología ha mejorado la capacidad para detectar casos de dosis de medicación errónea, pero un error humano, especialmente los que involucran cálculos, continúan siendo un problema.

Hay miles de medicamentos de todo tipo disponibles en las farmacias hospitalarias. Para complicar aún más la responsabilidad de un médico durante la atención al paciente, existen miles de suplementos, hierbas, pociones y remedios para la salud que el público usa con regularidad para tratar sus problemas de salud. Con la cantidad de medicamentos en el mercado, es entendible que algunos médicos puedan prescribir el fármaco incorrecto. Sin embargo, la administración de dosis equivocadas es un error en el que existe el riesgo de interacción entre sustancias, entre otras complicaciones.

Las organizaciones deben responder a los incidentes locales de administración de dosis equivocadas para reducir el riesgo de posibles daños futuros. Además de conocer y gestionar los riesgos destacados a nivel nacional sobre los errores en la medicación.

¿Qué tan frecuentes son los errores en la administración de dosis de medicamentos?

Desafortunadamente, la administración de dosis equivocadas es común y, a menudo, pasa desapercibida. Las recetas se pueden surtir incorrectamente simplemente perdiendo un dato crucial como el peso o aplicando un cálculo de proporción incorrecto.

Según el Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación de Errores de Medicación y su Prevención (NCC MERP) un error de medicación se define como:

"Cualquier evento prevenible que pueda causar o llevar a un uso inadecuado de la medicación o daño al paciente mientras la medicación está bajo el control del profesional de la salud, el paciente o el consumidor".

Miles de pacientes experimentan una administración equivocada de medicamentos, pero a menudo no informan una reacción adversa u otras complicaciones relacionadas. 

La administración de cantidades excesivas de Levophed

Dosis excesiva de Levophed

La administración de cantidades excesivas de Levophed fue un error de medicación de 2014 en Vibra Hospital of Sacramento (California, Estados Unidos). La dosis equivocada de este medicamento cobró la vida de un paciente en el área de cuidados intensivos. El Departamento de Salud Pública de California sancionó al hospital con una multa de 75 mil dólares.

El corazón del paciente se detuvo después de la administración de Levophed, un medicamento para la presión arterial. Si bien el tipo de medicamento era correcto, una enfermera administró entre 3 mil y 8 mil veces la dosis prescrita. Numerosos factores contribuyeron a este error, determinaron los reguladores, incluida la falta de salvaguardias para los medicamentos de alto riesgo, la falta de experiencia de la enfermera y la falla de una segunda enfermera para aprobar la dispensación del medicamento.

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Triptófano recetado en lugar de baclofeno

Este error de medicación le costó la vida a un menor de edad en Canadá. Según un informe del Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos de Canadá (ISMP, por sus siglas en inglés), el niño había estado recibiendo una dosis prescrita de triptófano a la hora de acostarse para tratar un trastorno del sueño durante aproximadamente 18 meses. Se ordenó y se llenó una recarga. El niño recibió la dosis prescrita pero fue encontrado muerto en su cama al día siguiente.

La prueba de toxicología post-mortem identificó el agente anti espasticidad baclofeno en la concentración esperada del triptófano prescrito. Se determinó que el niño había fallecido debido a una sobredosis de baclofeno. Por error se le administró más de 20 veces la dosis pediátrica máxima recomendada. De acuerdo con el ISMP, este hallazgo fue consistente con un error de selección que se cometió en la farmacia, por el cual un ingrediente fue sustituido inadvertidamente por otro.

El error y la muerte del niño llevaron a su madre a presionar para que se informara obligatoriamente de todos los errores cometidos por las farmacias hospitalarias de Ontario.

Orden de warfarina faltante...

Un error de transcripción fue la causa de este error de medicación de 2015 que finalmente condujo a la muerte de un adulto mayor residente de un asilo en Minnesota. Un paciente masculino de la tercera edad residente de Golden Living con antecedentes de accidente cerebrovascular y fibrilación auricular estaba en terapia a largo plazo con warfarina (anticoagulante). Una enfermera que transcribió la orden de warfarina del residente colocó la orden en el registro de otro residente. El error pasó desapercibido. Durante nueve días, el residente que debió haber recibido warfarina, no lo hizo. El adulto mayor fue hospitalizado y luego murió de un derrame cerebral e insuficiencia respiratoria.

No solo la administración de dosis equivocadas es peligroso y un error común, sino también los errores en la medicación relacionados con la omisión de la dosis necesaria. La noticia del error de medicación y la muerte se produjo poco más de un mes después de un informe de otro error en un hogar de ancianos que llevó a la muerte de un residente. La causa: la administración de 10 veces la dosis normal de morfina del residente. De nuevo, aquí la importancia de que se reporten los errores de medicación relacionados con las dosis. 

Los errores de dosificación de medicamentos son una preocupación mundial importante y pueden causar graves consecuencias médicas para los pacientes

Una correcta medicación de acuerdo a cada paciente

Llevar el medicamento adecuado al paciente adecuado


La Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha implementado reglas que requieren códigos de barras en ciertas etiquetas de medicamentos y productos biológicos. Los códigos de barras permiten que los profesionales de la salud utilicen equipos de lectura de códigos para verificar que el medicamento correcto, en la dosis correcta y la vía de administración correcta, se esté administrando al paciente correcto en el momento correcto. Este sistema está diseñado para ayudar a reducir la cantidad de errores de medicación que ocurren en hospitales y otros entornos de atención médica.


La FDA ha publicado varias pautas para ayudar a los fabricantes a diseñar las etiquetas, el etiquetado, el empaque y seleccionar los nombres de los medicamentos de manera que se minimicen o eliminen los peligros que pueden contribuir a errores de medicación. Por ejemplo, en 2016, la FDA emitió una guía final titulada "Consideraciones de seguridad para el diseño de productos" para minimizar los errores de medicación. Con la finalidad de evitar errores médicos como la administración de dosis equivocadas y fomentar el uso seguro de los medicamentos, las recomendaciones de orientación incluyen:

1. Las tabletas y otras formas de dosificación oral deben tener códigos de impresión distintos y legibles para que tanto profesionales de la salud como los consumidores puedan verificar el producto y la concentración del medicamento.

2. Las jeringas orales y otros dispositivos de dosificación empaquetados conjuntamente con una forma de dosificación oral líquida deben ser apropiados para las dosis que se van a medir. Se han informado errores de dosificación cuando una jeringa oral está etiquetada en miligramos pero la dosis se prescribe en mililitros.

3. El diseño del paquete debe proteger al consumidor contra un uso incorrecto. Los medicamentos tópicos (aplicados a la piel) no deben empaquetarse en recipientes que se parezcan a aquellos que por lo general se asocian con productos orales o para ojos, oídos, y nariz. Empaques de apariencia similar han dado lugar a que las personas se administren un producto tópico en los ojos, los oídos, la nariz y la boca.


Fuentes de consulta

Rayhan A. Tariq, et. al.. (2021). Medication Dispensing Errors And Prevention. 10 de noviembre de 2021, de StatPearls Sitio web: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519065/

Kate Ressler. (2020). Bad Math: The Impact of Medication Dosage Miscalculations. 10 de noviembre de 2021, de Pharmacy Times Sitio web: https://www.pharmacytimes.com/view/bad-math-the-impact-of-medication-dosage-miscalculations










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